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院内感染対策について

１．聖峰会マリン病院　院内感染対策指針
当院における院内感染対策を確立し、患者及び職員や地域に対して病院の理念に基づいた質の高い医療を提供できるよう下記基本事項を実践する。

２．院内感染対策に関する基本的考え方
院内感染対策を職員全員が把握する。病院理念に基づいた医療ができるよう標準予防策および感染経路予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる。また感染が拡大した場合には速やかに原因を特定し、制圧、終息をはかるよう努める。

３．院内感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項
（１）感染対策委員会

院内感染対策委員会は、院内感染の予防と対策を目的として設置し、職員及び患者の感染症の予防・管理及び環境管理を目的とする。また感染対策委員会の下部組織としてICT（infection control team）会議をもち、実働部隊として対策を実践する事を目的とする。

＜所掌業務＞
１．院内感染対策委員会の会議結果の審議に関すること。
２．職員の感染症対策及び管理に関すること。
３．感染対策マニュアルに関すること。
４．院内感染予防の啓蒙教育に関すること。
５．アウトブレイク対策
６．その他院内感染対策に関すること。

＜所掌業務＞
毎月１回、第１火曜日に開催する。また、委員の申し出または緊急審議事項が生じた場合、委員長は臨時に委員会を招集できる。ICT会議は毎月第３木曜日に開催する。
委員会の事務局は臨床検査科に置き、議事録、各種報告書等を管理する。

４．院内感染対策のための職員研修に関する基本方針
院内感染対策の基本的考え方及び具合的方策について、職員に周知徹底を図ることを目的に研修を実施する。
（１）全職員を対象に感染セミナーを年に２回以上定期開催する。
（２）院内感染対策会議において、必要と判断した場合は全体あるいは部署や職種を限定して院内感染対策に関する教育・研修をおこなう。
（３）月に２回以上発行する、院内感染対策状況や感染対策資料を通じて、情報を全職員へ周知徹底する。

５．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
（１）法令に定められた感染症の届出
（２）病院感染対策上問題となる微生物に関し、臨床検査科（感染対策事務局）が毎日の微生物検査結果の情報を集約し各病棟師長もしくは順ずる看護師へ報告する。有意情報であれば文書にて報告する。各病棟は、全スタッフに報告する。
（３）感染対策委員会およびＩＣＴ会議の月に２回、全部署に院内感染情報を文書で配布し、全職員が認識できるようにする。

６．院内感染発生時の対応に関する基本方針
集団院内感染（アウトブレイク）発生時には各部署責任者から各部長、病院長、感染対策事務局へ報告する。感染対策委員はスタッフと共に拡大感染制御に努め、２日以内に緊急感染対策会議を開催し病院としての対策を決議する。届出義務がある感染症の場合は、感染症法に準じて保健所へ報告する。

７．患者等に関する当該指針の閲覧に関する基本方針
感染対策への理解と協力を得る為、病院ホームページに掲載する。

（附則）この指針は、平成21年9月1日から施行する。